Civilité / Civility :
Nom / Name :
Prénom / First name:
Date de naissance / Date of birth:
Date de début du contrat 
/ Date of the beginning of insurance :
Durée / Duration :
Date de fin du contrat 
/ Date of the end of insruance :
Type de logement / Sort of accomdation :
Prix / Price :
Colocation / : Oui Non
Informations sur les colocataires
/ Information about the joint tenants(roommates):
Nom /last name : Prénom / first name : Date de naissance / Date of birth :
Nom /last name : Prénom / first name : Date de naissance / Date of birth :
Nom /last name : Prénom / first name : Date de naissance / Date of birth :
Adresse complète du logement 
/ Complete adress of your flat :
Code postal du logement / Post code :
Ville du logement / Town :
Téléphone / Phone number:
(Il nous permettra de vous contacter rapidement en cas de besoin
/ We will use it just if we need to contact you regarding your insurance)
Adresse Email / Email adress :

J'ai bien lu & accepté les / I read and accept the conditions générales d'assurances / policy conditions.

Merci de bien vérifier toutes les informations avant de passer à l'étape 2 /
Please verify all the above informations before going to the 2nd step.