Questionnaire mecanique particulier

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Souscription garantie panne mécanique étendue Autocare

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Adresse *

CP / Ville *

Véhicule

Marque *

Modèle *

Puissance fiscale *

N° Type *

Date de 1ère mise en circulation *

Date d'acquisition du véhicule *

N° de série *

Prix de vente du véhicule *

kilométrage au compteur *

Durée de la garantie (cocher une case)

3 mois

6 mois

12 mois

24 mois

36 mois

48 mois

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