Questionnaire vehicule particulier

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Demande de vis Auto ou Moto - Annuelle

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CP / Ville *

Célibataire

Marié(e), Pacsé(e) ou vivant maritalement

Profession

Date de naissance

Date du permis de conduite auto

Coefficient Bonus/Malus - auto

Date du permis de conduire moto

Coefficient bonus/Malus - moto

Véhicule(s) à assurer

Auto

CV (auto)

Moto

Cylindrée en cm3

1ère mise en circulation

Date d'acquisition du véhicule

Nombre d'année d'assurance Auto

Nombre d'année d'assurance moto <125 cm3

Nombre d'année d'assurance moto >125 cm3 et <400cm3

Nombre d'année d'assurance moto >400 cm3

Parking clos et couvert

Garage ou box

Sinistres des trois dernières années

Auto

Moto

Matériel le

Vol le

Corporel le

Bris de glace le

Non responsable le

Formule souhaitée

Responsabilité civile

Responsabilité Civile + vol + incendie + Bris de glaces

Tous risques

Règlement : mensuel

Règlement : semestriel

Règlement : annuel

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